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ミスは常に単純、基本的なところで起きる。

16歳の入院患者死亡、警察が捜査 広島・安佐市民病院(朝日新聞) - goo ニュース

 病院で緊張するのは注射を打たれる時と麻酔をされる時だ。
2年前入院手術をしたが、その時も麻酔と注射の時が一番緊張した。
注射や点滴液は名前が間違ってないかを必ず確認していた。

 医療現場に限らず、ミスは常に基本的なところ、単純なところで起きる。
今回の事故も「単純ミス」という指摘もあるが、そういう捕らえ方こそが危険きわまりない。
「筋肉注射するよう注意書きされた処方箋」を確認さえすれば起きなかったミスである。
どんなに忙しくても、注意書きを見るのに1分も時間はかからない。
それをせずに、点滴用だろうと思い込んで、注射したところに問題があった。
ミスは気の緩みや、確認不足から来るということを再認識して欲しい。


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